Comprendre les grandes étapes du parcours de soins de premier recours : une organisation territoriale au service du patient

Avant de détailler les principales étapes du parcours, il est utile de rappeler ce qu’englobe la notion de soins de premier recours. Selon la loi HPST (2009), il s’agit de “l’ensemble des soins dispensés par un professionnel de santé, accessible directement par tout patient, et coordonné.” Les acteurs incontournables sont les médecins généralistes, les infirmiers, les pharmaciens, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes, mais aussi les structures telles que maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé ou cabinets de groupe.

• 80 % des motifs de consultation en médecine générale relèvent de la prise en charge de maladies aiguës bénignes, de suivi d’affections chroniques ou de prévention (Source : DREES, 2022).
• En France, plus de 90 % de la population déclare avoir un médecin traitant (DREES, 2022), mais cette proportion chute en zones sous-denses.

L’entrée dans le parcours de soins se joue très en amont : repérage d’un besoin, choix (ou non) d’un professionnel, disponibilité des ressources sur le territoire. Plusieurs facteurs influencent cette étape cruciale, notamment :

• L’offre disponible : densité médicale, nombre de professionnels paramédicaux, présence de structures coordonnées.
• L’accessibilité géographique : temps d’accès, mobilité des patients, organisation des transports sanitaires.
• L’accessibilité financière : reste à charge, secteur conventionnel ou non, CMU-C, aide à la complémentaire santé.
• La lisibilité du système : information du public, navigation et orientation, existence de dispositifs comme "MonParcoursPsy", "MaSanté2022".

À titre d’exemple, il existe des territoires où le délai pour obtenir un rendez-vous en médecine générale dépasse 10 jours (en moyenne 6,6 jours en France en 2023 selon l’association SOS Médecins), tandis que dans certaines zones rurales ou périurbaines, la difficulté d’accès conduit à un renoncement aux soins estimé à 19 % (Observatoire Place de la Santé, 2023).

Une fois le besoin de soins identifié, l’orientation joue un rôle clé. Cette étape inclut l’identification du bon interlocuteur (médecin, pharmacien, infirmier, etc.), le contact avec une structure (cabinet, maison ou centre de santé, services d’accueil d’urgence en cas de nécessité) et l’obtention d’un premier rendez-vous.

• Les dispositifs d'accès rapide (plages de soins non programmés, dispositifs d'analyse d'appel sur les plateformes téléphoniques, orientation par le 15 en heures de permanence des soins) facilitent l'entrée dans le parcours de soins.
• La présence de coordinations territoriales d’appui (CTA) ou d’assistants médicaux dans certains territoires fluidifie l’accueil, la gestion de la demande et des situations sociales ou complexes.

Les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) structurent graduellement, selon les régions, des dispositifs de réponse locale pour l’accès aux soins non programmés, l’accueil des nouveaux arrivants et des publics vulnérables (Haute Autorité de Santé).

La qualité du premier contact et l’évaluation initiale conditionnent la suite. L’acte d’orientation ne se limite pas à la prise de rendez-vous, il s’agit également d’identifier les attentes, le degré d’urgence, la gravité ou la chronicité éventuelle. Cette évaluation peut être réalisée par des médecins, mais aussi désormais dans certains cas par des pharmaciens (infections urinaires simples, angines) ou des infirmiers (suivi des pathologies chroniques, prévention).

• La téléconsultation, déployée massivement depuis la crise Covid-19, permet à près de 10 millions de patients par an (données Assurance Maladie, 2022) d’accéder à une première évaluation à distance dans certains territoires.
• La structuration des protocoles de coopération (article 51, expérimentations) permet d’orienter les patients vers les professionnels les plus adaptés pour une première prise en charge rapide.

L’orientation vers la prise en charge médicale directe est privilégiée en cas d’urgence, mais lorsque la demande est de nature sociale, psychologique ou médico-sociale, les dispositifs de proximité comme les Points d’Accueil et d’Écoute Jeunes (PAEJ), les services de l’aide sociale ou les centres médico-psychologiques sont également mobilisés.

La prise en charge débute par la consultation, les explorations cliniques, puis, si besoin, les premières prescriptions ou orientations complémentaires. Le parcours de premier recours ne se limite plus à une relation binaire "médecin-patient" : il peut s’élargir à une équipe coordonnée (“patient-centered team”).

• Enjeux territoriaux : mobilisation des ressources au sein des équipes de soins primaires, partage d’information (logiciels de dossiers partagés, messageries sécurisées de santé), implication du pharmacien, de l’infirmier et de l’ensemble des professionnels concernés.
• Problématiques rencontrées : ruptures dans la prise en charge, difficulté à orienter vers un spécialiste, déserts médicaux impliquant parfois la télésanté ou le recours au praticien le plus disponible plutôt qu’au plus pertinent.

Dans 60 % des cas (HAS, 2021), le besoin peut être totalement résolu en premier recours, notamment pour les pathologies aigües simples et le suivi de maladies chroniques bien équilibrées.

Si la situation le nécessite, le patient peut être orienté vers un second recours (spécialiste, hôpital, dispositif de rééducation), mais dans la majorité des cas, le suivi reste du ressort du premier recours, parfois sur une longue période, notamment dans le cadre des Affections de Longue Durée (ALD).

• Le suivi au long cours (maladies chroniques, polypathologies, prévention) repose sur la répétitivité des prises en charge, l’éducation thérapeutique, et l’ajustement continu du parcours selon l’évolution de la situation.
• L’implication des acteurs sociaux (assistants sociaux, services communaux d’action sociale), des pharmaciens (accompagnement à l’observance, bilans partagés de médication) et des infirmiers (soins à domicile, suivi des actes techniques) est une spécificité de plus en plus visible.
• Le recours à des outils numériques (via le Dossier Médical Partagé, la messagerie sécurisée MSSanté, voire les plateformes territoriales de coordination) structure l’information et la continuité du parcours.

À titre d’illustration, les travaux de la Cour des comptes (rapport 2023) ont souligné que 30 % des hospitalisations évitables (ex : décompensation de diabète ou d’insuffisance cardiaque) sont liées à une coordination insuffisante au sein du premier recours. Les dispositifs territorialisés comme les équipes de soins primaires (ESP), les CPTS ou les PTA (Plateformes Territoriales d'Appui) permettent dans plusieurs régions de réduire ce risque.

Outre la structuration formelle des différentes étapes, l’observation des dynamiques territoriales permet d’identifier plusieurs leviers d’amélioration et d’innovation, dont :

• L’émergence de maisons de santé pluriprofessionnelles : près de 2 000 structures en 2023 (source : DGOS) réparties sur le territoire, avec un rôle clé dans l’attractivité pour les jeunes praticiens et dans la mise en place des parcours coordonnés.
• L’implication croissante des pharmaciens et infirmiers en accès direct : vaccinations, bilans partagés de médication, entretiens pharmaceutiques, suivi de pathologies chroniques (HAS, rapport 2022).
• Le développement de la médiation en santé et des parcours d’accompagnement pour publics vulnérables : actions menées notamment par les centres d’examen de santé, les associations locales et les collectivités.
• L’expérimentation d’organisations innovantes “article 51” : protocoles de coopération, accès élargi à certains actes, tarification alternative à l’acte pour favoriser la coordination et l’éducation à la santé.

Plusieurs territoires (Occitanie, Pays de la Loire, Nord-Isère) ont documenté une baisse de la perte de chance et une réduction des délais de prise en charge pour certains parcours, suite à la mise en place d’organisations territoriales coordonnées et de réponses de premier recours structurées (Santé publique France).

Décliner localement le parcours de soins de premier recours suppose à la fois un pilotage solide, une capacité d’adaptation aux besoins du terrain et une culture de la coopération renforcée. Les principaux défis à venir - vieillissement de la population, hausse des maladies chroniques, évolution des pratiques professionnelles et innovations technologiques - imposent d’articuler toujours plus finement le dialogue entre acteurs, la structuration des parcours et la prise en compte des réalités sociales.

Le développement de la prévention, l’intégration du numérique, et l’émergence de nouveaux métiers (assistants médicaux, coordinateurs de parcours, médiateurs en santé) constituent des leviers décisifs. Enfin, la mesure continue de l’expérience patient et l’observation des performances territoriales sont les clés d’une amélioration durable du parcours de soins de premier recours, au service de la santé de tous.

Pour que chaque territoire continue de jouer son rôle de laboratoire d’innovation, il importe de valoriser les réussites, de partager les obstacles rencontrés et de renforcer l’ancrage local des réponses en santé. Les acteurs de terrain le montrent quotidiennement : le parcours de soins de premier recours n’est jamais figé, il se réinvente en permanence au contact des réalités vécues par les patients.