Pratiques avancées en soins de premier recours : des ambitions à l’épreuve des cadres réglementaires

L’ouverture des pratiques avancées dans les soins de premier recours trouve ses origines principalement dans la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, et les décrets d’application de 2018 (notamment pour les IPA). Si ce jalon marque une avancée, le champ des compétences autorisées demeure strictement délimité. À titre d’exemple, pour les infirmiers en pratiques avancées, seuls trois domaines sont actuellement ouverts : pathologies chroniques stabilisées, oncologie et psychopathologies. La santé mentale n’est abordée que de façon très partielle.

• Par arrêté, le nombre de pathologies et de situations cliniques pour lesquelles l’IPA est autorisé à intervenir reste limité comparé à la diversité des besoins en soins non programmés sur le terrain (Legifrance).
• L’obligation d’un exercice en collaboration et d’un protocole d’organisation restreint l’autonomie réelle de ces professionnels (HAS, 2022).

Derrière le principe d’élargissement des compétences, le droit d’initiative et de prescription autonome reste fortement encadré, limitant les marges d’action sur certains territoires sous tension.

L’un des points d’achoppement majeurs concerne la nécessité pour l’IPA – ou d’autres professionnels en pratiques avancées – d’exercer dans un cadre défini par la présence ou la disponibilité d’un médecin. L’article R.4301-2 du Code de la santé publique précise que l’IPA travaille “en coopération avec le médecin/les médecins référents”, avec un protocole d’organisation écrit et validé communément.

• Cette subordination limite la création de modèles innovants dans des zones où les médecins généralistes se raréfient.
• Elle complexifie les implantations d’IPA sur des territoires où les centres de santé ou les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) peinent à fédérer un tissu médical structurant (Ministère de la Santé).

Cette configuration est parfois perçue comme traduisant une méfiance persistante vis-à-vis de l’autonomie des pratiques avancées, et induit, de fait, des tensions dans l’innovation organisationnelle sur les territoires.

Si les infirmiers en pratiques avancées bénéficient d’une reconnaissance relativisée mais réelle, d’autres professions paramédicales sont en situation d’attente ou d’expérimentation limitée :

• Pharmaciens : leur capacité à renouveler, voire à adapter une prescription, reste fonction d’expérimentations locales (dispensation protocolisée) dont la généralisation peine à voir le jour (Ordre national des pharmaciens).
• Kinésithérapeutes : les expérimentations “d’accès direct”, portées dans certains territoires, restent circonscrites et ont fait l’objet de nombreuses restrictions, notamment dans la liste des actes réalisables sans prescription préalable (Ameli).

Cette fragmentation crée de véritables inégalités d’accès aux soins avancés selon les professions et la géographie.

Au plan opérationnel, l’accès à la formation de pratiques avancées (notamment pour les IPA) reste contraint : capacité limitée des universités, disparités régionales dans l’offre, financement parfois incertain des formations continues. Quelques chiffres :

• Près de 3 000 infirmiers sont titulaires du diplôme d’IPA à la rentrée 2023, contre plus de 600 000 infirmiers actifs en France (source : Fédération nationale des IPA et Drees).
• Certains territoires ruraux ou ultramarins restent quasi dépourvus d’IPA diplômés, en lien direct avec l’absence de filière de formation localement accessible.

Par ailleurs, la reconnaissance effective dans les équipes et la lisibilité du rôle de ces nouveaux professionnels nécessitent un véritable travail d’acculturation, souvent freiné par l’absence de communication nationale coordonnée sur ces métiers.

L’élargissement du champ d’intervention des professionnels en pratiques avancées appelle une adaptation du financement. Aujourd’hui, plusieurs limites ressortent dans les dispositifs :

• La rémunération forfaitaire (actuellement autour de 58 à 60 K€ brut/an pour un IPA salarié de centre de santé) reste inférieure à celle attendue au regard du niveau de responsabilité et de compétences. Son évolution, annoncée par la Cnam lors de l'avenant 10 à l’accord conventionnel – revalorisation de plus de 20% en 2024 – reste très attendue (Legifrance - avenant 10 à la convention IPA).
• Le paiement à l’acte, encore très structurant pour les autres professionnels de santé, limite les coopérations et la transversalité permise par la pratique avancée.

Ces freins économiques ralentissent la création de postes et sont jugés dissuasifs par une partie des professionnels potentiels, alors que les territoires sous-dotés sont les premiers concernés.

Les initiatives d’équipes intégrées, portées par des maisons de santé pluriprofessionnelles ou des CPTS volontaires, révèlent des disparités dans la capacité à dépasser les freins réglementaires. Quelques exemples marquants :

• Dans le Lot-et-Garonne, la constitution de binômes médecin-IPA dans les maisons de santé permet d’absorber une partie des demandes de suivi de pathologies chroniques, mais la nécessité d’un aval médical indispensable crée régulièrement des files d’attente lorsque le médecin référent est indisponible (Ordre National des Infirmiers).
• Dans l’Yonne, une CPTS pilote l’expérimentation d’accès direct au kinésithérapeute pour les lombalgies aigues, solutionnant des engorgements chez les généralistes – mais cette initiative peine à être étendue à d’autres territoires sans adaptation réglementaire nationale (APMSL).

Ces illustrations traduisent des logiques d’adaptation locale, souvent en tension face à un cadre national rigide.

Plusieurs rapports parlementaires et missions de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont acté la nécessité d’“aller plus loin” sur trois chantiers clés :

• Assouplissement du référentiel d’activités pour les pratiques avancées, avec ouverture à de nouveaux domaines pathologiques (urgences, périnatalité, soins palliatifs).
• Levée progressive de la tutelle médicale obligatoire, en privilégiant des partenariats co-construits, adaptés à la situation locale plus qu’à une norme rigide.
• Amélioration de la reconnaissance salariale et de la valorisation, y compris à travers la reconfiguration des modèles de financement (forfaits équipe, incitations pour l’exercice en zones prioritaires).

La dernière réunion du Conseil national de la refondation Santé (novembre 2023) a remis sur la table la nécessité d’avancer sur une “autonomie encadrée sans dépendance systématique au médecin”, notamment dans les déserts médicaux (Ministère de la Santé).

Les pratiques avancées incarnent, aux côtés des coopérations interprofessionnelles, un enjeu central pour garantir la soutenabilité et la pertinence de l’offre de soins de premier recours. Mais autant la volonté politique s’affirme, autant la réalité des blocages réglementaires et organisationnels ralentit la transformation, en particulier là où les besoins sont les plus aigus.

À la croisée des attentes institutionnelles et des dynamiques de terrain, dépasser ces limites passera autant par l’assouplissement de la réglementation que par un changement de culture dans l’organisation des soins. L’enjeu n’est plus tant la légitimité des pratiques avancées que leur adaptation rapide aux réalités diversifiées des territoires.

Ce sont les territoires, à nouveau, qui signalent par leurs initiatives et leurs expérimentations les évolutions nécessaires à l’échelle nationale. La clé d’un déploiement massif et efficace des pratiques avancées réside aujourd’hui dans leur reconnaissance pleine – juridique, économique, mais aussi culturelle – au service d’un accès aux soins soutenable et modernisé.