Les pratiques avancées en santé : des dynamiques contrastées entre rural et urbain

En France, les « pratiques avancées » désignent une évolution du champ d’intervention de certains professionnels paramédicaux, comme les infirmiers, vers des activités diagnostiques, thérapeutiques ou de coordination élargies, exercées de manière autonome ou en collaboration avec les médecins (HAS). Ce mouvement, inscrit dans la loi depuis 2018 pour les infirmiers, incarne la recherche d’une meilleure réponse aux besoins de santé locaux, dans le contexte de tensions sur la démographie médicale et d’évolution de la demande.

La dynamique réelle d’adoption de ces pratiques varie cependant fortement selon les territoires. L’opposition entre mondes rural et urbain, loin d’être caricaturale, éclaire les potentialités et les difficultés de cette transformation du système de santé à l’échelle locale.

Plus de quatre ans après l’ouverture officielle de la pratique avancée en soins infirmiers (IPA), environ 2 200 professionnels étaient diplômés fin 2023 et près de 1 700 ont une activité déclarée, selon les chiffres du ministère de la Santé (Gouvernement). Cette montée en puissance reste modérée au regard du potentiel estimé initial (le rapport IGAS de 2018 tablait sur 5 000 à 10 000 IPA à échéance de cinq ans).

• Rural : Les premiers retours montrent une présence encore très limitée des IPA en zones rurales, avec une prépondérance dans les grandes agglomérations (DREES, 2023).
• Urbain : Les territoires métropolitains, en particulier les régions Île-de-France, Auvergne-Rhône-Alpes et Occitanie, concentrent plus des deux tiers des IPA en exercice référencés par l’Ordre National des Infirmiers.

Si des initiatives émergent dans des territoires fragiles, la dynamique majoritaire reste urbaine. Pour autant, les analyses qualitatives incitent à dépasser les statistiques brutes pour comprendre les logiques à l’œuvre.

Spécificités rurales : une demande forte, mais des freins structurels

• Besoins pressants : Les territoires ruraux cumulent vieillissement de la population, éloignement des services, difficulté de recrutement médical. En théorie, ils devraient être prioritaires pour l’implantation des pratiques avancées.
• Obstacles prégnants :
  • Isolement des professionnels, entraînant une difficulté accrue pour mutualiser la charge administrative et sécuriser l’organisation, souvent nécessaire pour l’activité d’IPA.
  • Accès limité à la formation universitaire – formation diplômante en pratiques avancées souvent localisée dans les grands centres urbains, ce qui génère des mobilités complexes pour les candidats des zones rurales.
  • Manque de structures d’exercice coordonnées : maisons de santé pluriprofessionnelles ou équipes de soins primaires, globalement moins nombreuses en ruralité, alors qu’elles facilitent l’intégration des pratiques avancées (source : Observatoire des Maisons de Santé 2022).

En milieu urbain : des ressources, des réseaux, une visibilité accrue

• Offre de formation : Les métropoles concentrent les universités autorisées à former aux pratiques avancées. Les cursus se déroulent rarement à distance ou en alternance adaptable à une vie en ruralité.
• Terrains d’exercice : Centres de santé urbains, CPTS structurées, hôpitaux de proximité : le tissu urbain offre plus de « niches » professionnelles où les IPA peuvent trouver leur place, grâce à la masse critique de patients, la densité de professionnels et des réseaux interprofessionnels déjà rodés.
• Culture d’innovation : L’expérimentation de nouveaux modèles d’exercice trouve un terrain plus apte à l’accélération dans le contexte urbain, où les conflits de rôle ou de territoires sont plus vite dépassés grâce à l’effet volume.

L’une des surprises les plus marquantes est que la densité de besoins ne garantit pas la vitalité des pratiques avancées. Le Conseil national professionnel des IPA a observé en 2023 que les déserts médicaux n’accueillaient qu’environ 15% des titulaires, malgré des appels répétés des autorités de santé.

• Biais d’autosélection : Les infirmiers qui s’engagent dans la voie de la pratique avancée sont souvent issus du salariat hospitalier ou de grandes structures de soins primaires urbaines, où la sécurisation du poste est jugée plus favorable (source : Enquête ANFIIPA 2023).
• Incitations financières : Le modèle économique reste hésitant (forfait peu attractif en libéral, difficulté à convaincre des médecins du bénéfice organisationnel, disparités territoriales dans le conventionnement).
• Portage institutionnel : L’existence d’agents « facilitateurs » (Agences Régionales de Santé, CPTS volontaires) joue un rôle nettement plus marqué dans les territoires urbains.

Des exemples ruraux qui déjouent les pronostics

Quelques expérimentations rurales montrent cependant la capacité d’innovation locale lorsque des acteur·rice·s se saisissent de la question. Ainsi, en Corrèze et dans le Tarn, certaines maisons de santé ont intégré des IPA au sein d’équipes très restreintes, démontrant leur utilité en matière de suivi des pathologies chroniques, d’éducation thérapeutique ou de coordination autour de parcours complexes (). Ces succès restent néanmoins fragiles, souvent tributaires d’engagements individuels et d’un écosystème local favorable.

Plusieurs travaux commencent à documenter les apports concrets des pratiques avancées, et la différenciation selon les contextes territoriaux.

• En ville : On observe principalement une décongestion des files d’attente, une meilleure répartition des tâches dans les centres de santé, un potentiel de prise en charge élargie (à titre d’exemple, l’IPA en santé mentale a permis dans plusieurs territoires urbains d’assurer un premier accueil avant réorientation plus rapide, voir DREES 2023).
• En ruralité : La valeur ajoutée tient surtout dans la capacité à « sauver » des parcours de soins en tension, à éviter des ruptures grâce à des interventions en autonomie, et à assurer la permanence des soins en l’absence de médecins. Toutefois, la faible densité d’IPA ne permet pas d’amplifier ce modèle.

• Universaliser la formation : Rendre accessible la formation en pratique avancée à distance ou via des antennes universitaires rurales demeure un point clé, sous peine de voir s’aggraver la fracture actuelle (Groupement d’Intérêt Public Formation continue IPA, 2023).
• Accompagner les modèles économiques : La rémunération des IPA en exercice libéral comme salarié doit être sécurisée, pour attirer et stabiliser plus de professionnels en zones moins dotées.
• Renforcer la coopération interprofessionnelle : Là où elle est solide, l’implantation des IPA progresse : l’exemple des CPTS volontaristes en Bourgogne-Franche-Comté ou en Bretagne montre le rôle moteur des acteurs locaux de la coordination.
• Documenter et valoriser les réussites locales : Généraliser une culture d’évaluation d’impact et de diffusion de retours d’expérience, incluant les territoires ruraux souvent moins visibles, permettra d’élargir le cercle des possibles.

L’adoption différenciée des pratiques avancées entre rural et urbain reflète moins une faille culturelle qu’un empilement de barrières logistiques, institutionnelles et économiques. Là où la dynamique locale surmonte ces défis, des modèles nouveaux émergent et essaiment. Pour les prochaines années, la capacité à hybrider les apprentissages – tirer parti des modalités d’intégration urbaine tout en renforçant la capacité d’innovation des territoires ruraux – sera déterminante pour généraliser les bénéfices de cette transformation au service de la santé de proximité.